간성 뇌증
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1. 개요
간성 뇌증은 간 기능 부전으로 인해 발생하는 신경 정신적 이상 상태를 의미한다. 이는 간부전 자체 또는 다른 유발 요인에 의해 발생할 수 있으며, 과도한 질소 부하, 전해질 불균형, 약물, 감염 등이 원인이 될 수 있다. 증상으로는 경미한 인지 기능 저하부터 혼수까지 다양한 증상이 나타나며, 웨스트 헤이븐 기준을 통해 중증도를 분류한다. 진단은 임상적 평가와 신경심리검사를 통해 이루어지며, 혈액 내 암모니아 수치가 중요한 지표가 된다. 치료는 기저 질환에 따라 다르며, 락툴로오스, 리팍시민 등의 약물과 단백질 섭취 조절, 경우에 따라 간 이식 등이 시행된다. 간성 뇌증은 간경변 환자에서 흔하게 발생하며, 예후는 환자의 상태와 중증도에 따라 달라진다.
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| 간성 뇌증 | |
|---|---|
| 질병 개요 | |
| 이름 | 간성 뇌증 |
| 영어 이름 | Hepatic encephalopathy |
| 다른 이름 | 문맥전신성 뇌증 (Portosystemic encephalopathy) 간성 혼수 (Hepatic coma) 혼수 간성 (Coma hepaticum) |
| 임상 정보 | |
| 분야 | 소화기내과 |
| 증상 | 의식수준 변화 기분 변화 인격 장애 운동 장애 부정확한 발음 수면 문제 불안 또는 과민성 근육 경련 (근간대경련) 집중력 저하 또는 짧은 주의 지속 시간 자세고정불능증 (Flapping hand motion, Asterixis) 인지 장애 (혼란스러운 사고 또는 판단) |
| 합병증 | 간성 혼수 |
| 종류 | 급성 재발성 지속성 |
| 원인 | 간부전 |
| 위험 요인 | 감염 위장출혈 변비 전해질 불균형 특정 약물 |
| 진단 | 다른 가능한 원인을 배제 후 증상을 근거로 진단 |
| 감별 진단 | 베르니케-코르사코프 증후군 진전섬망 저혈당증 경막밑혈종 저나트륨혈증 |
| 치료 | 증상 치료 원인을 찾아 치료 락툴로오즈 간이식 |
| 예후 | 중증 질환이 있는 경우 평균 기대수명 1년 이하 |
| 빈도 | 간경화증이 있는 환자의 40% 이상에서 발병 |
| 기타 | |
 | |
2. 원인
간성 뇌증은 다양한 원인으로 발생할 수 있다. 드물게 간부전으로 직접 발생하기도 하지만, 대부분 다른 요인에 의해 유발된다.
목정맥경유간속문맥전신순환지름술(TIPS)은 복수, 식도정맥류 출혈, 간신증후군 치료를 위해 간문맥과 간정맥 사이에 인공적인 연결 통로를 만드는 시술인데,[41][42][43] 이 시술 후 간성 뇌증이 발생할 수 있다. TIPS 시술 환자의 약 30%에서 뇌증이 발생하며, 과거 간성 뇌증 병력, 고령, 여성, 알코올 외 간 질환 등이 위험 요인이다.[40][10][12][13]
2. 1. 주요 원인
소수의 경우, 간성 뇌증이 직접 간부전에 의해 발생하기도 하며, 이는 급성 간부전일 때 더 가능성이 높다. 더 흔하게는 (특히 만성 간질환에서) 다른 부수적인 원인에 의해 간성 뇌증이 유발되며, 이런 유발 원인을 알아내는 게 효율적인 치료에 중요할 수 있다.[34]| 유형 | 원인[34][39][40] |
|---|---|
| 과도한 질소 부하 | 많은 양의 단백질 소비, 식도정맥류 등에서 생긴 위장출혈 (장에서 혈액으로 단백질이 재흡수되므로 혈액에는 단백질이 많음), 신부전 (요소와 같은 질소를 포함한 노폐물을 잘 배설하지 못하게 됨), 변비 |
| 전해질장애 대사장애 | 저나트륨혈증과 저칼륨혈증 (둘 모두 복수 치료를 위해 사용하는 이뇨제 복용 환자에서 흔함), 알칼리증, 저산소혈증, 탈수 |
| 약물 | 벤조디아제핀 등의 진정제 (알코올 금단 증후군이나 불안장애를 억제하기 위해 종종 사용됨), 마약 (진통제나 남용), 항정신병제제, 알코올 중독 |
| 감염 | 폐렴, 요로감염증, 자발성 세균성 복막염, 기타 |
| 그 외 | 수술, 간질환의 진행, 기타 다른 간 손상의 원인 (알코올성 간염, A형 간염 등) |
| 불명 | 20 ~ 30%의 경우에서는 손상의 원인이 뚜렷하지 않다. |
한편 목정맥경유간속문맥전신순환지름술 (TIPS) 이후에 간성 뇌증이 생기기도 한다. TIPS는 재발하는 복수, 식도정맥류로 인한 출혈, 간신증후군을 치료하기 위해 시행하는 수술로,[41][42] 간문맥과 간정맥 사이에 인공적인 연결 통로를 만들어 줘서 혈관의 압력을 낮춘다.[43] TIPS 관련 뇌증은 수술을 받은 환자의 30% 정도에서 나타난다고 알려져 있다. 간성 뇌증의 병력, 고령, 여성, 알코올 이외의 원인에 의한 간질환 등은 위험 간성 뇌증의 위험을 높이는 인자로 작용한다.[40]
2. 2. 유발 요인
소수의 경우, 간성 뇌증이 직접 간부전에 의해 발생하기도 하며, 이는 급성 간부전일 때 더 가능성이 높다. 더 흔하게는 (특히 만성 간질환에서) 다른 부수적인 원인에 의해 간성 뇌증이 유발되며, 이런 유발 원인을 알아내는 게 효율적인 치료에 중요할 수 있다.[34]| 유형 | 원인[34][39][40] |
|---|---|
| 과도한 질소 부하 | 많은 양의 단백질 소비, 식도정맥류 등에서 생긴 위장출혈 (장에서 혈액으로 단백질이 재흡수되므로 혈액에는 단백질이 많음), 신부전 (요소와 같은 질소를 포함한 노폐물을 잘 배설하지 못하게 됨), 변비 |
| 전해질 장애 대사 장애 | 저나트륨혈증과 저칼륨혈증 (둘 모두 복수 치료를 위해 사용하는 이뇨제 복용 환자에서 흔함), 알칼리증, 저산소혈증, 탈수 |
| 약물 | 벤조디아제핀 등의 진정제 (알코올 금단 증후군이나 불안장애를 억제하기 위해 종종 사용됨), 마약 (진통제나 남용), 항정신병제제, 알코올 중독 |
| 감염 | 폐렴, 요로감염증, 자발성 세균성 복막염, 기타 |
| 그 외 | 수술, 간 질환의 진행, 기타 다른 간 손상의 원인 (알코올성 간염, A형 간염 등) |
| 불명 | 20 ~ 30%의 경우에서는 손상의 원인이 뚜렷하지 않다. |
가장 가벼운 형태의 간성 뇌증은 임상적으로 발견하기 어렵지만, 신경심리검사를 통해 확인할 수 있다. 건망증, 가벼운 혼란, 과민함 등이 나타날 수 있다. 뇌파 검사(EEG)에서는 알파파가 느려지는 현상이 나타날 수 있다.[8] 1기 간성 뇌증은 낮과 밤의 수면 패턴이 바뀌는 특징을 보인다. 2기에서는 무기력함과 성격 변화가 나타난다. 3기에서는 혼란 증상이 심해지고, 4기에서는 혼수 상태로 진행된다.[34]
한편 목정맥경유간속문맥전신순환지름술 (TIPS) 이후에 간성 뇌증이 생기기도 한다. TIPS는 재발하는 복수, 식도정맥류로 인한 출혈, 간신증후군을 치료하기 위해 시행하는 수술로,[41][42] 간문맥과 간정맥 사이에 인공적인 연결 통로를 만들어 줘서 혈관의 압력을 낮춘다.[43] TIPS 관련 뇌증은 수술을 받은 환자의 30% 정도에서 나타난다고 알려져 있다. 간성 뇌증의 병력, 고령, 여성, 알코올 이외의 원인에 의한 간 질환 등은 위험 간성 뇌증의 위험을 높이는 인자로 작용한다.[40]
3. 증상과 징후
더 심각한 간성 뇌증은 무기력, 졸림을 거쳐 혼수 상태까지 의식 수준이 나빠진다. 중간 단계의 간성 뇌증에서는 팔다리가 갑자기 움직이는 자세고정불능증(간성 떨림)이 나타나는데, 졸음이 심해지면 이 증상은 사라진다. 지남력 상실, 기억상실, 억제되지 않은 행동이 나타날 수 있다. 3기에서는 신경학적 검사를 통해 간대성 경련이나 바빈스키 징후 양성을 확인할 수 있다. 혼수와 발작은 가장 심한 단계에서 나타나며, 뇌부종이 발생하면 사망할 수도 있다.[34]
간성 뇌증은 종종 간 기능 부전의 다른 증상 및 징후와 함께 나타난다. 황달(피부와 눈의 공막이 노랗게 변하는 현상), 복수(복강 내에 액체가 고이는 현상), 말초 부위의 부종 등이 동반될 수 있다. 심한 간성 뇌증에서는 힘줄반사가 과도하게 나타나거나, 비정상적인 발바닥반사(바빈스키 징후, 엄지발가락이 발등 쪽으로 펴지는 현상)가 관찰될 수 있다. 또한 날숨에서 특징적인 냄새인 간성구취가 나타날 수 있다.[39]
3. 1. 웨스트헤이븐 분류
간성 뇌증의 중증도는 웨스트 헤이븐 기준에 따라 자율성, 의식, 지적 기능, 행동 변화 정도 및 치료 의존성을 기준으로 분류한다.[3][16]
| 단계 | 증상 |
|---|---|
| 0단계 | 지적 능력 및 조정 능력의 경미한 감소 외에는 뚜렷한 변화 없음 |
| 1단계 | 사소한 인식 부족, 행복감 또는 불안, 주의 집중 시간 단축, 덧셈 또는 뺄셈 수행 능력 저하, 수면-각성 패턴의 역전(낮에 잠자고 밤에 깨어 있음)[3][8] |
| 2단계 | 기면 또는 무관심증, 시간 또는 장소에 대한 최소한의 지남력 상실, 미묘한 성격 변화, 부적절한 행동, 자세고정불능증(간성 떨림) 관찰[3][34] |
| 3단계 | 졸림에서 반혼수 상태, 언어 자극에 반응, 혼란, 심각한 지남력 상실, 간대성 경련이나 바빈스키 징후 양성[3][34] |
| 4단계 | 혼수[3] |
3. 2. 간성 뇌증의 징후
가장 경증의 간성 뇌증은 임상적으로 진단하기 어렵지만 신경심리검사를 통해 진단할 수도 있다. 주된 증상으로 환자는 건망증, 가벼운 혼란, 과민함 등을 보인다. 1기 간성 뇌증은 낮에 자고 밤에 깨어 있는 수면 패턴의 변화로 나타난다. 2기 간성 뇌증에서는 무기력함과 인격의 변화를 보인다. 3기에서는 혼란 증상이 악화되며 4기 간성 뇌증은 혼수 상태로 진행한다.[34]1기 이후 더 심각한 유형의 간성 뇌증은 무기력, 졸림에서 결국 혼수 상태까지 의식수준을 악화시킨다. 중등도의 간성 뇌증에서는 사지 말단이 갑자기 홱 움직이는 특징적인 소견(자세고정불능증)이 관찰된다. 졸음이 심해지면 이 소견은 사라진다. 지남력의 상실, 기억상실이 나타나거나 행동을 억제하지 못하는 모습을 보이기도 한다. 3기 간성 뇌증에서는 신경학적 검사를 통해 간대성 경련이나 바빈스키 징후 양성 소견을 밝혀낼 수 있다. 혼수 상태나 발작은 가장 후기의 간성 뇌증에서 나타나며 뇌부종이 있는 경우 사망에 이를 수 있다.[34] 뇌파 검사(EEG)는 알파파의 둔화를 나타낼 수 있다.[8]
간성 뇌증은 간부전의 다른 증상이나 징후와 동반되는 경우가 잦다. 동반될 수 있는 간부전의 다른 소견에는 황달(피부와 눈의 공막이 비정상적으로 노래지는 소견), 복수(복강 내에 액체가 쌓이는 것), 말초 부위의 부종 등이 있다. 중증의 간성 뇌증에서는 힘줄반사가 정상보다 크게 나타나거나, 비정상적인 발바닥반사(바빈스키 징후, 엄지발가락이 발등 쪽으로 펴지는 비정상 소견)가 관찰되기도 한다. 또한 날숨에서 특유의 입냄새인 간성구취를 맡을 수도 있다.[39]
| 단계 | 증상 |
|---|---|
| 1기 | 수면 리듬의 역전, 또는 주변에 대한 무관심 등. |
| 2기 | 지남력 장애나, 계산, 서자 등의 장애. 자세고정불능증(날개 떨림 진전)이라고 불리는, 팔을 뻗거나 손을 벌렸을 때, 거칠고 느린 불규칙한 떨림이 일어나는 것이 특징. |
| 3기 | 거의 잠든 상태가 되지만, 외부 자극에 대해서는 반응하여 눈을 뜬다. 때로는 섬망 상태가 되거나, 비교적 쉽게 감정적이 되어, 패닉이나 발작을 일으키면서 목소리를 높이거나, 때로는 난폭하게 행동한다. |
| 4기 | 완전히 의식을 잃지만, 통증에 대해서는 반응한다. |
| 5기 | 모든 자극에 대해 반응하지 않는다. |
4. 발병 기전
간 기능 부전 또는 문맥-전신 정맥 단락은 뇌증을 유발할 수 있다. 건강한 사람의 경우, 음식으로부터 장내 박테리아에 의해 생성된 질소 함유 화합물이 문맥을 통해 간으로 운반되며, 여기서 80~90%가 요소 회로를 통해 대사되거나 즉시 배설된다. 이 과정은 간성 뇌증의 모든 하위 유형에서 손상된다. 이는 간세포가 노폐물을 대사할 수 없거나, 문맥 혈액이 곁순환 또는 의학적으로 구성된 단락을 통해 간을 우회하기 때문이다. 질소성 노폐물이 전신 순환에 축적된다.
4. 1. 기타 관련 물질
간 기능 이상이나 문맥전신지름술이 뇌증을 유발하는지에 대한 여러 설명이 있다. 건강한 사람의 경우, 장내미생물군이 음식을 소화시켜 생성한 질소 함유 물질은 장에서 흡수되어 간문맥을 통해 간으로 운반된다. 간에서는 요소 회로를 통해 질소 함유 물질의 80~90%가 대사되거나 즉시 배설된다. 모든 유형의 간성 뇌증에서는 간세포가 노폐물 대사를 제대로 하지 못하거나, 간문맥의 혈액이 곁순환이나 인위적으로 만들어진 지름길을 통해 간을 우회하기 때문에 이러한 대사 과정이 잘 일어나지 못한다. 질소 노폐물은 결국 온몸순환에 축적되는데, 가장 중요한 노폐물은 암모니아(NH3)이다. 이 작은 분자는 뇌혈관장벽을 가로질러 별아교세포에 의해 흡수, 대사된다. 별아교세포는 뇌의 세포로 대뇌겉질의 30%를 이루고 있으며, 글루탐산염으로부터 글루타민을 합성할 때 암모니아를 이용한다. 글루타민 농도가 상승하면 별아교세포의 삼투압이 올라가 세포가 붓게 된다. 이때 뇌를 억제하는 GABA 시스템의 활동은 증가하며 다른 뇌세포로 가는 에너지 공급은 감소한다. 이러한 일련의 과정은 '세포독성'(cytotoxic) 뇌부종의 예시라고 할 수 있다.[44]
여러 연구들에서 암모니아가 중심적인 역할을 한다는 것을 밝혀 냈지만, 암모니아 농도가 뇌증의 중증도와 항상 비례하지는 않는다. 이러한 현상은 심각한 증상을 보이는 환자들에서 이미 많은 암모니아가 뇌로 흡수되어 혈청 농도가 비교적 낮게 보이기 때문이라고 추정된다.[34][39] 간성 뇌증과 관련된 다른 노폐물에는 짧은사슬지방산, 페놀, 싸이올기를 포함하고 있는 머캅탄 등이 있다.[39]
간성 뇌증 환자에서 여러 다른 이상들이 보고되었으나, 이들이 뇌증의 상태에 기여하는 바는 불명확하다. 글루탐산염 수송체 유전자 (특히 EAAT2)의 소실은 급성 간부전에 기인한다.[45] 벤조디아제핀 유사 물질 농도 증가는 GABA 신경전달 시스템의 이상과 함께 나타난다. 방향족 아미노산(페닐알라닌, 트립토판, 타이로신)과 가지사슬 아미노산(류신, 아이소류신, 발린) 간의 불균형에 관해서도 기술되었는데, 이로 인해 거짓신경전달물질(옥토파민, 2-하이드록시페네틸아민)이 만들어질 수 있다. 또한 세로토닌 시스템의 조절 이상도 보고되었다. 아연 결핍과 망가니즈 축적도 간성 뇌증 발생에 기여할 수 있다.[34][39] 몸의 어느 곳에서든 염증이 생기면 별아교세포에 사이토카인과 세균의 지질다당류가 작용하면서 뇌증을 촉발할 수 있다.[40]
5. 진단
간성 뇌증은 1998년 빈에서 열린 세계 위장관학회에서 처음으로 기저 원인에 따라 A형, B형, C형으로 분류되었다.[46]
- A형(급성)은 급성 간부전과 관련된 간성 뇌증으로, 대개 뇌부종과 연관되어 있다.
- B형은 간질환 없이 문맥전신지름술로 인해 발병한 경우이다.
- C형은 간경변증 환자에게서 발생하며, 간헐성(episodic), 지속성(persistent), 최소증상(minimal) 뇌증으로 세분화된다.
5. 1. 검사
간성 뇌증은 그 증상이 다른 뇌증과 유사하기 때문에, 진단을 위해서는 간질환 확진 판정을 받았거나(A형이나 C형 간성 뇌증의 경우) 문맥전신지름술을 받은 상태(B형 간성 뇌증)여야 한다.[34][39] 감별을 위해서는 간질환을 시사하는 간기능검사의 비정상 수치나 초음파 소견을 보여야 하며, 이상적으로는 간 생검으로 확인한다.[34][39]간성 뇌증의 증상은 뇌출혈이나 발작(둘 모두 만성 간질환에서 더 흔함)에서도 나타날 수 있다. 뇌 CT 스캔은 뇌출혈을 배제하기 위해 필요할 수 있으며, 발작이 의심되는 경우에는 뇌전도(EEG) 검사를 시행하기도 한다.[34] 뇌증의 증상과 유사한 증상을 보이는 보다 드문 경우는 수막염, 뇌염, 베르니케 뇌증, 윌슨병이 있으며 이들은 임상적 근거를 통해 의심한 후 추가적인 검사를 통해 확진해야 한다.[39][46]
간성 뇌증의 진단은 임상적으로 이루어진다. 즉, 다른 혼란이나 혼수의 원인을 배제하여 진단하며 간성 뇌증을 확진하거나 완전히 배제할 수 있는 검사는 없다. 혈청 암모니아 농도는 간성 뇌증 환자의 90%에서 증가하지만, 모든 고암모니아혈증이 뇌증과 관련이 있는 것은 아니다.[34][39] 뇌의 CT 스캔은 뇌부종이 나타나는 4기 간성 뇌증이 아니면 비정상 소견을 보이지 않는다.[39] MRI와 같은 다른 신경영상 기법은 현재 유용하다고 여겨지지는 않지만, 비정상 소견이 검사에서 보일 수도 있다.[46]
뇌전도 검사의 경우 0기에서는 아주 약한 뇌증이 있음에도 명확한 비정상 소견이 보이지 않지만, 1기, 2기, 3기의 경우 전두엽에 5Hz 주변에서 진동하는 3상파(triphasic wave)가 관찰된다. 또한 4기 간성 뇌증에서는 느린 델타파 활성이 나타난다.[34] 그러나 일반적으로 뇌전도 검사에서의 변화는 간성 뇌증과 다른 질환을 감별하는 데에 유용하지는 않다.[46]
뇌증 진단이 내려진 후에는 기저 원인을 배제하기 위한 검사로 혈액 검사(요소, 전해질, 일반 혈액 검사, 간기능검사), 흉부 X선, 소변검사 등이 필요하다. 복수가 있다면 자발성 세균성 복막염(SBP)을 확인하기 위해, 복막천자가 필요할 수 있다.[34]
5. 2. 최소증상 간성 뇌증 (MHE)
최소증상 간성 뇌증은 그 정의상 진단하기 위해 신경심리검사가 필요하다. 오래전에 사용했던 검사법에는 무작위로 배열된 1~20까지의 숫자를 순서대로 연결하는 속도를 재는 '숫자 연결 검사', '블록 디자인 검사', 숫자 기호 대체 검사 등이 있다.[46] 2009년 전문가 위원회에서는 인지 기능의 여러 영역을 측정하는 신경심리검사 배터리가 단일 검사보다 더 신뢰할 만하며, 기능적 상태와 더 강하게 상관관계를 가진다고 결론을 내렸다. 신경심리학적 상태 평가를 위한 반복배터리(RBANS)[48]나 PSE 증후군 검사[49] 둘 모두 이러한 목적으로 사용될 수 있다.[47] 독일에서 개발되어 여러 다른 유럽 국가들에서 승인된 PSE-증후군-검사는 숫자 연결 검사와 같은 다른 구식 평가 도구들을 통합하였다.[46][47][51][49]6. 치료
락툴로오스 등의 경구 투여 약물이나 특수 아미노산 제제 등의 주사 약물을 사용하여 혈액 내 암모니아 농도를 낮출 수 있다. 이와 함께 섬유질이 풍부한 식품 섭취를 권장하며, 혈장 교환 요법이나 흡착식 혈액 정화법을 시행할 수 있다. 변비가 있는 경우에는 배변이 적절하게 이루어지도록 한다.
6. 1. 일반적인 치료
3기 및 4기 중증 간성 뇌증 환자는 구역반사와 같은 기도 보호 반사가 감소하여 기도가 막힐 위험이 있으며, 이는 호흡정지로 이어질 수 있다. 이때는 환자를 중환자실로 옮겨 기관내삽관을 시행하여 흡인이나 호흡정지 같은 합병증을 예방해야 할 수 있다.[39][50] 비위관을 삽입하여 영양소와 약물을 안전하게 투여할 수 있다.[34]간성 뇌증의 치료는 기저 원인(A형, B형, C형)에 따라 달라진다. A형 간성 뇌증은 급성 간부전으로 인해 발생하며, 1기 및 2기의 경증이라도 간 이식이 필요할 수 있어 전문 센터로 이송하는 것이 권장된다.[50] B형 간성 뇌증은 TIPS 시술을 받은 환자에게서 발생하며, 대부분 자발적으로 낫거나 아래에 기술된 치료로 해결되지만, 5% 정도의 환자에서는 TIPS를 폐쇄해야 할 수 있다.[40]
C형 간성 뇌증의 경우 근본적인 원인을 찾아내고 치료하는 것이 중요하다.[34][39][40][51] 감염을 원인으로 가정하고 항생제를 경험적으로 투여하기도 한다.[34][40] 뇌증 치료 후 간 이식 준비 여부를 결정해야 한다.[51]
과거에는 단백질 섭취가 간성 뇌증의 위험을 높인다고 여겨졌으나, 이는 틀린 것으로 밝혀졌다. 만성 간질환 환자는 영양부족 상태인 경우가 많아 충분한 단백질 섭취가 필요하다. 따라서 충분한 단백질과 열량을 포함한 식사가 권장된다.[34][40]
가지사슬 아미노산 보충은 뇌증이나 다른 간경변증 합병증을 개선하는 것으로 나타났다.[34][40] 몇몇 연구에서는 프로바이오틱(건강한 세균) 복용이 도움이 된다고 밝혔다.[40]
락툴로오즈와 락티톨은 흡수되지 않는 이당류로, 암모니아를 흡수되지 않는 암모늄 이온(NH4+)으로 변환시켜 세균의 암모니아 생산을 줄이고, 장 내용물의 이동을 증가시킨다. 보통 하루 3번 15 ~ 30mL를 투여하며, 치료 목표는 하루에 3 ~ 5번 부드러운 변을 보거나, 대변의 pH를 6.0보다 낮게 만드는 것이다.[34][39][40][51] 심각한 뇌증의 경우 락툴로오즈를 관장으로 투여하기도 한다.[51] 인산 나트륨 관장은 변비를 완화시키고 장 통과를 증가시킨다.[34]
락툴로오즈와 락티톨은 간성 뇌증의 1차 치료제로 권장된다.[34][52] 락툴로오즈는 락티톨보다 효율적이지 않을 수 있다.[52] 부작용으로는 설사, 복부팽만, 방귀, 구역질 등이 있다.[52] 급성 간부전의 경우 락툴로오즈의 효과는 불명확하며, 복부팽만은 간 이식 수술을 방해할 수 있다.[50]
재발성 간성 뇌증 환자에게는 항생제인 리팍시민을 락툴로오즈에 추가하여 사용하기도 한다.[37] 리팍시민은 리파마이신 계열의 비흡수성 항생제로, 네오마이신이나 메트로니다졸과 비슷하게 작용하지만, 합병증은 나타내지 않는다. 락툴로오즈가 효과적이지 않거나 환자가 잘 버티지 못하는 경우에만 리팍시민을 2차 치료제로 사용한다. 리팍시민과 락툴로오즈를 함께 사용하면 더 효과적일 수 있다.[34] 리팍시민은 락툴로오즈보다 비싸지만, 뇌증으로 인한 입원 횟수가 줄어들어 비용이 비슷해질 수 있다.[51]
네오마이신과 메트로니다졸은 간성 뇌증 치료에 이용되는 다른 항생제들이다.[53] 장내 세균이 암모니아와 노폐물을 만들고 변환하므로, 세균을 죽여 노폐물 생성을 줄일 수 있다는 것이 사용 근거이다. 네오마이신은 경구 투여 시 청각장애나 신부전을 유발할 수 있어 주의해야 한다. 메트로니다졸은 장기간 사용 시 신경 손상과 위장관계 부작용을 유발할 수 있어 비교적 적게 사용된다.[34]
L-오르니틴과 L-아스파르트산의 조합(LOLA)은 혈중 암모니아 농도를 낮춘다.[54] LOLA 치료가 간성 뇌증 환자에게 도움이 될 수 있다는 약한 근거가 있다.[54] LOLA는 요소 회로를 통해 요소 생성을 늘려 암모니아 농도를 감소시킨다.[55] 락툴로오즈나 리팍시민이 효과적이지 못하다면 LOLA를 조합하여 함께 투여할 수 있다.[34]
6. 2. C형 간성 뇌증의 치료
C형 간성 뇌증의 경우, 근본적인 원인을 찾아내고 치료하는 것이 초기 치료의 핵심이다.[34][39][40][51] 감염이 흔한 원인이므로, 실제 감염 원인균을 모르는 상태에서도 항생제를 경험적으로 투여하기도 한다.[34][40] 뇌증 치료 후에는 간 이식 필요 여부를 결정해야 한다.[51]과거에는 단백질 섭취가 간성 뇌증의 위험을 높인다고 생각했으나, 이는 잘못된 것으로 밝혀졌다. 만성 간 질환 환자는 영양 부족 상태인 경우가 많으므로, 안정적인 체중 유지를 위해 충분한 단백질 섭취가 필요하다. 따라서 충분한 단백질과 열량을 포함한 식사가 권장된다.[34][40] 가지사슬 아미노산 보충은 뇌증이나 다른 간경변증 합병증을 개선하는 것으로 나타났다.[34][40] 프로바이오틱(건강한 세균) 복용이 도움이 된다는 연구 결과도 있다.[40]
락툴로스와 락티톨은 장에서 흡수되지 않는 이당류로, 장내 세균에 의한 암모니아 생성을 줄이고, 암모니아를 흡수되지 않는 암모늄(NH4+) 이온으로 전환하며, 장 내용물 통과를 촉진한다. 보통 15-30mL를 하루 세 번 투여하며, 하루 3~5회 부드러운 변을 보거나 변의 pH를 6.0 미만으로 유지하는 것이 목표이다.[3][9][10][22] 락툴로스는 뇌증이 심할 때 관장으로 투여할 수도 있다.[22] 인산염 관장은 변비를 완화하고 장 통과를 촉진하여 뇌증 치료에 사용된다.[3] 락툴로스와 락티톨은 간성 뇌증의 1차 치료제로 권장되지만,[3][23] 락툴로스가 락티톨보다 더 효과적인 것은 아니다.[23] 부작용으로는 설사, 복부 팽만감, 가스, 구역질 등이 있다.[23]
재발성 간성 뇌증 환자에게는 락툴로오스와 함께 항생제 리팍시민을 권장할 수 있다.[6] 리팍시민은 리파마이신 계열의 비흡수성 항생제로, 네오마이신이나 메트로니다졸과 관련된 합병증 없이 비슷한 효과를 낸다. 락툴로오스의 오랜 사용 역사와 저렴한 비용 때문에, 리팍시민은 락툴로오스에 내성이 없거나 효과가 없을 때 2차 치료제로 사용된다. 리팍시민과 락툴로오스를 함께 사용하면 각각 단독으로 사용하는 것보다 효과적일 수 있다.[3] 리팍시민은 락툴로오스보다 비싸지만, 뇌증으로 인한 입원 횟수를 줄여 비용을 상쇄할 수 있다.[22]
네오마이신과 메트로니다졸도 간성 뇌증 치료에 사용되는 항생제이다.[24] 이들은 장내 세균에 의한 암모니아 생성을 억제하는 원리로 작용한다. 네오마이신은 장 흡수율이 낮아 선택되었지만, 아미노글리코사이드 항생제는 청력 손실과 신부전을 유발할 수 있다. 연구에 따르면 네오마이신도 경구 투여 시 흡수되어 합병증을 유발할 수 있다. 메트로니다졸은 장기간 사용 시 위장 관계 부작용과 신경 손상을 일으킬 수 있어 덜 사용된다.[3]
락툴로오스 등의 경구 투여 약물이나 특수 아미노산 제제 등의 주사 약물을 사용하여 혈액 내 암모니아 농도를 낮출 수도 있다. 이와 함께 단백질 섭취를 제한하고 섬유질이 풍부한 식품 섭취를 권장한다. 혈장 교환 요법이나 흡착식 혈액 정화법이 시행되기도 하며, 변비의 경우에는 배변이 적절하게 이루어지도록 한다.
7. 역학 및 예후
간경변증 환자에서 간성 뇌증이 발병할 위험은 연간 20%이며, 전체 간경변증 환자의 30~45%가 어느 시점에는 명백한 뇌증의 근거를 보인다. 공식적인 신경심리검사에서 발견 가능한 최소 증상 간성 뇌증의 유병률은 60~80%로, 이들은 후에 명백한 뇌증으로 발전할 가능성이 올라간다.[51][22] 간성 뇌증이 한번 발병하면 예후는 알부민 수치, 프로트롬빈 시간(PT), 복수 유무, 빌리루빈 수치 등을 통해 판정한다. 뇌증의 중증도와 이러한 수치들은 차일드-푸 점수에 반영되어 있다. 차일드-푸 점수를 통해 1년이나 2년 생존율을 예상할 수 있고, 간 이식 여부 결정에도 도움을 받을 수 있다.[46][17]
급성 간부전에서 중증 뇌증이 발생하면 단기간에 사망에 이를 수 있으며, 예후를 예측하는 데에 있어서 간부전의 기저 원인만큼이나 중요하다. 역사적으로 간 이식 제공에 널리 사용되어 온 기준인 킹스 칼리지 기준과 같은 척도는 현재는 그 사용이 제한적이며, 최근의 가이드라인들은 이러한 척도들에 과도하게 의존하는 것을 추천하지 않는다. 윌슨병 환자나 독버섯에 중독된 환자에서의 간성 뇌증 발생은 응급 간 이식의 적응증이다.[50][21]
8. 역사
황달이 있는 사람이 정신적 장애가 있는 듯한 행동을 보인 기록은 히포크라테스(기원전 460년경 ~ 기원전 370년경) 시대까지 거슬러 올라간다.[49][56][20][27] 켈수스(기원전 25년경 ~ 기원후 50년경)와 갈레노스(129년 ~ 216년경)는 간성 뇌증이라는 질환을 인식하고 있었다. 간질환과 신경정신적 증상 간의 관련성에 대한 많은 현대적 설명은 18세기와 19세기에 이루어졌다. 예를 들어 조반니 바티스타 모르가니(1682년 ~ 1771년)는 1761년에 간성 뇌증이 진행성 질환이라고 기록하였다.[56][27]
1950년대에는 여러 보고서에서 이전에 보고된 수많은 이상을 열거했으며, 대사 장애와 문맥전신단락이 간성 뇌증의 기본 기전이며 질소가 풍부한 화합물이 장에서 유래한다는 이전에 발표된 이론을 확인했다.[49][57][20][28] 셰일라 셜록(1918년 ~ 2001년) 등은 런던의 왕립의과대학원과 로열 프리 병원에서 이러한 주제의 많은 연구를 수행했다. 이들은 간성 뇌증 환자에서의 단백질 제한[56][27]과 네오마이신 투여[58][29]에 대해서도 연구하였다.
웨스트 헤이븐 분류는 예일 대학교의 해럴드 콘(1925년 ~ 2011년)과 그의 동료들이 락툴로오즈의 치료 효능에 관하여 조사하던 도중 만들어 냈다.[46][59][60][17][30][31]
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